Kazuistika 3

U pacienta se jednalo o MRI-negativní PET-pozitivní TLE. Elektro-klinická data s výjimkou neuropsychologického vyšetření ukazovala na postižení levostranného temporálního laloku, na MRI ale byl normální nález. U pacienta byla provedena stereotaktická koagulace levého amygdalo-hipokampálního komplexu.

Stereotaktické ablační výkony byly v léčbě epilepsie používány od 50. let minulého století. Při současném trendu k minimálně invazivní chirurgii znovu stoupá zájem o tuto metodu, protože MRI zobrazení dovoluje mnohem přesnější navigaci. A díky zdokonalenému instrumentáriu je výše popsanou procedurou možno docílit spojité léze v hipokampu zahrnující i parahipokampální gyrus a amygdalu při menší operační zátěži pacienta a výrazně kratší době hospitalizace.

Tomáš Procházka

Anamnéza

Muž, 38 let

Rizika: Bez časného nebo pozdního rizika pro vznik epilepsie.

1. záchvat: Ve 28 letech, jednalo se o noční záchvat generalizovaných křečí.

Popis záchvatů:

1) Noční stavy s poruchou vědomí a křečemi, dle některých údajů křeče iniciálně v obličeji na pravé straně.

2) Denní stavy s areaktivitou, zahleděním, mumláním, polykáním, skřípáním zubů. Takový byl popis záchvatů jen na počátku onemocnění. Poslední 4 roky byly udávány jen záchvatové stavy, kdy se nemohl vyjádřit a nerozuměl psanému textu.

Frekvence záchvatů:

1) Záchvaty s poruchou vědomí a generalizovanými křečemi 1-2 za měsíc.

2) Průměrně 1 CPS za 2 dny, často v nakupeních 3-5/den, s následnou 3-5 denní pauzou.

MRI Normální nález, beze změn odpovídajících MTS. Na vybraných snímcích (koronární FLAIR a T2 vážené obrazy) je patrno, že není přítomna atrofie hipokampů. Lze připustit, že levý hipokampus má poněkud setřelejší strukturu, ale signál je jistě symetrický.
MRI - ukázka

MRI snímky pooperační: Na MRI snímcích provedených týden po výkonu bylo patrno, že termoléze měla rozměry 21x55x25 mm a postihla prakticky celý levý hipokampus, parahipokampální gyrus a amygdalu. Tkáň těchto struktur byla částečně prokrvácená (intracelulární methemoglobin), při obvodu termoléze byl přítomen tenký enhancující lem a v jeho okolí pak vazogenní edém.

MRI - ukázka

Další vyšetření

PET: Oblast hypometabolismu glukózy vlevo temporálně ventromediálně.

PET - ukázka

PET: Hypometabolismus T vlevo
(Pro zobrazení klikni)

Neuropsychologické vyšetření: Intelektové výkony na hranici průměru a mírného podprůměru, vyrovnané. Paměťová výkonnost mnohem lepší, odpovídala výraznému nadprůměru; neverbální lehce oslabená (průměr) oproti verbální. Nebyly známky globální deteriorace. Pro organické postižení svědčily výrazné poruchy koncentrace pozornosti, zpomalené psychomotorické tempo a oslabená vizuokonstrukce. Dominance pravé ruky, oko nevyhraněné.Osobnost bez známek úzkosti a deprese.

Wada test: Zjištěna levostranná lateralizace řeči. Přesný podíl pravé hemisféry na paměti se nedal určit, byla ale zřejmá výrazná závislost na levé hemisféře.

Semiologie

Automotorické záchvaty s časnými oroalimentárními automatismy.
Z lateralizačních příznaků byla přítomna tonická postura PHK, tonická deviace hlavy doprava, pravostranné faciální klony, postiktální dysfázie a postiktální tření nosu LHK.

Spustit video A:, , Spustit video B:,

Všechny tyto příznaky hovořily pro počátek záchvatu v levé, resp. v řečově dominantní hemisféře. Jednalo se o pacientovy habituální záchvaty, z kterých si uvědomoval až postiktální období s afázií.

Popis:

Při video-EEG monitoraci jsme zachytili dva identické záchvaty, které pacient sám nesignalizoval. Přežvykoval, polykal, prováděl necílené pohyby LHK, PHK byla při tom sevřená v pěst, nehybná. Na závěr záchvatu se objevila tonická deviace hlavy doprava doprovázená pravostrannými faciálními klony. Po záchvatu si otřel nos LHK a měl afázii, která trvala asi 12 minut.

Spustit video A: ,

Druhé video dokumentuje testování pacienta 3 minuty po skončení záchvatu. Z ukázky je patrné, že se jedná o anomickou dysfázii a nikoliv o postiktální zmatenost.

Spustit video B: ,

EEG EEG interiktální: Normální pozadí, příměs nerytmické pomalé aktivity temporálně vlevo. Epileptiformní abnormita - levostranné anterotemporální hroty a ostré vlny. Ve zdrojovém (laplacianském) zapojení měly amplitudové maximum pod elektrodami F7 a T3 s pozitivitou v kontralaterální centro-parietální oblasti a někdy i v kontralaterálních homologních svodech (F8, T4), ve spánku byla distribuce negativity o něco širší.

EEG - ukázka

EEG iktální: První změnou byla skupina přiostřených vln theta fronto-temporálně vlevo (F7, T3 a F3) následovaná krátkým difuzním oploštěním. Dále byl vzorec překryt artefakty, ve zdrojovém zapojení a po aktivaci síťového filtru bylo vidět, že pod artefakty je rytmická aktivita 5 Hz s maximem temporálně vlevo (F7, T3). Vzorec se postupně zpomaloval, až do konce záchvatu si udržoval jasné levostranné temporální maximum. Další obrázek demonstruje pozáchvatové zpomalení nad levou hemisférou, které trvalo stejně dlouho, jako afázie. Jak je patrno na posledním obrázku, byl iktální vzorec u druhého záchvatu méně překrytý artefakty.

EEG - ukázka

Operační řešení Výkon: Byla provedena stereotaktická koagulace levého amygdalo-hipokampálního komplexu. Výkon provedl prim. Liščák z Odd. stereotaktické a radiační neurochirurgie Nemocnice Na Homolce. Nejprve byl v lokální anestézii nasazen koordinační rám a provedeno stereotaktické MRI vyšetření mozku, na kterém byly stanoveny cílové koordináty v oblasti amygdaly vlevo. Byla stanovena trajektorie koagulační sondy v podélné ose levého hipokampu. Na operačním sále v lokální anestezii a analgézii byl proveden perkutánní návrt okcipitálně vlevo a do cíle zavedena koagulační sonda. Poté bylo v osmi etážích s 5 mm odstupem provedeno postupně celkem 30 koagulačních lézí podle zakreslených anatomických poměrů a koagulováno v každém místě 75°C v délce 60 sekund. Výkon proběhl bez komplikací, rána si vyžádala jeden steh.

MRI - ukázka

Výsledek: 5 měsíců po výkonu je pacient bez záchvatu, bez subjektivních psychických problémů.

MRI-negativní PET-pozitivní TLE řešená stereotaktickou koagulací amygdalo-hipokampálního komplexu

Kazuistika 3

Automotorické záchvaty s časnými oroalimentárními automatismy. Z lateralizačních příznaků byla přítomna tonická postura PHK, tonická deviace hlavy doprava, pravostranné faciální klony, postiktální dysfázie a postiktální tření nosu LHK.

Automotorické záchvaty s časnými oroalimentárními automatismy.
Z lateralizačních příznaků byla přítomna tonická postura PHK, tonická deviace hlavy doprava, pravostranné faciální klony, postiktální dysfázie a postiktální tření nosu LHK.