Tři, dvě, nebo jen jedna diagnóza? 
Spustit video v okně prohlížeče|
25 letý pacient Rizika: Porod koncem pánevním, je z dvojvaječných dvojčat. Starší sestra trpí obdobnými potížemi, které začaly v přibližně stejném roce jako obtíže u pacienta. 1.záchvat: V 18 letech. Popis záchvatů: Nespecifikovatelný pocit danosti, nezměnitelnosti běžné situace, bez typického pocitu déjà vu, náhlá ztráta energie, vsedě nebo vstoje (nikdy neměl vleže), palpitace, vertigo nerotačního charakteru. Při tomto stavu se musí položit, vydýchat a postupně přichází zlepšení. Trvání záchvatů kolísá mezi 15 vteřinami a třemi minutami. Poruchu vědomí neuvádí vyjma ojedinělého stavu bezvědomí s křečemi (i přes dvojkombinaci AED). Frekvence záchvatů: Kolísá mezí 5 až 6 za měsíc. Provokace: Často psychická zátěž. FA: Nejprve podáván CBZ, později byla terapie zcela vysazena a podáván jen betablokátor při diagnóze vazodepresorické synkopy, stav se výrazně neměnil. Poté byl do terapie vrácen CBZ, přidán VGB, později VPA, nakonec LTG, po jehož vysazení zhoršení. Referován opět na kombinaci CBZ 900 mg/den a LTG 400 mg/den. MRI
SPECT interiktální: Negativní.
Psychiatrické vyšetření: Panická porucha.
Head-up tilt test: Vazodepresorická synkopa. Elektrofyziologické kardiologické vyšetření: Neprokázána arytmie ani při rychlé stimulaci síní, při infuzi isoproterenolu se opakovala vazodepresorická synkopa jako při HUT testu. Transezofageální echokardiografie prokázala drobný hemodynamicky nevýznamný defekt septa síní.
|
Popis: Na počátku záchvatu se objevuje vsedě špatně specifikovatelný nepříjemný pocit, nevolnost, palpitace, uléhá, hyperventiluje, objevuje se bolestivá grimasa, postupně dysartrie, dále objektivní tachykardie, naznačena dystonie a neglect LHK, záraz v aktivitě, následuje verze očí a hlavy doleva, šermířská postura a sekundárně generalizovaný tonicko-klonický záchvat.
(Při monitorování byly zachyceny další 4 krátké záchvaty s psychickou, vegetativní aurou a zárazem v aktivitě s EEG korelátem temporálně vpravo.)
EEG interiktální: Popisována pomalá abnormita v širší fronto-centro-temporální oblasti, vždy s převahou vlevo.
Převaha záchvatů je hodnocena jako epileptická, temporálního původu zprava, vzhledem k anamnéze i se suspektní familiární vazbou. Byla ponechána monoterapie LTG ve vyšší dávce, na které se objevují jen sporadické vegetativní aury. Přítomná interiktální úzkostná porucha byla zaléčena SSRI. |
Kazuistika 7
|
Přepnout na celou obrazovku
 |
Pacient byl opakovaně vyšetřen na několika pracovištích pro záchvatové onemocnění a diagnostické závěry se diametrálně lišily. Pro pozitivní nález při head-up tilt testu byly záchvatové projevy hodnoceny jako vazodepresorické synkopy, léčba betablokátorem však byla bez efektu. Pro abnormní nález na EEG byly záchvaty přehodnoceny na epileptické, léčba antiepileptiky měla jen částečný přínos. Vzhledem k určité farmakorezistenci a popisu záchvatů vzniklo podezření i na možný psychogenní původ záchvatů. Až s pomocí video-EEG monitorování se po redukci terapie podařilo prokázat jednoznačný epileptický (temporální) původ záchvatů.
Otázkou zůstávají vazodepresorické synkopy, jednoznačně prokázané při elektro-fyziologickém kardiologickém vyšetření. Může se však jednat rovněž o simplexní parciální autonomní záchvat temporálního původu s kardiogenní symptomatologií, zejména tachykardií (Liporace et al., 1998). Panické ataky jsou častou koincidencí u epileptických záchvatů, jsou až sedmkrát častější než v neepileptické populaci (Pariente et al., 1991, Neugebauer et al., 1992), nicméně v diferenciální diagnóze lze uvažovat i o iktální úzkosti, tedy rovněž epileptickém záchvatovém projevu. Po racionální úpravě antiepileptické medikace se zlepšily všechny tři diagnózy.
Normální nález.
Psychologické vyšetření:
Panická porucha. Podezření i na psychogenní, somatizační podíl.
EKG Holter: Prokázán sklon k sinusové tachykardii při zátěži. 
